I když vám vznikla při dopravní nehodě škoda a viník nehody má sjednané povinné ručení, může nastat situace, kdy pojišťovna odmítne váš nárok na odškodnění nebo pojistné plnění zkrátí.

Nejčastější důvody zamítnutí uplatněného nároku nebo krácení pojistného plnění jsou:

  • Chybějící příčinná souvislost – Pojišťovna může požadovat další důkazy prokazující vznik škody nebo zdravotních následků. Například pokud se zdravotní potíže projeví s časovým odstupem (což se může stát například u tzv. whiplash syndromu) a nebyly nahlášeny policii, pojišťovna může tvrdit, že chybí přímá souvislost mezi nehodou a zraněním. Do této kategorie patří rovněž poškození, která byla způsobena již před nehodou.
  • Nepřivolání policie nebo chybějící záznam o dopravní nehodě – Pokud dojde ke zranění nebo škoda přesáhne 100 000 Kč a k nehodě nebyla přivolána policie, může pojišťovna pojistné plnění krátit. Stejný problém vznikne v případě, že účastníci nehody nevyplní tzv. záznam o dopravní nehodě anebo jen vyplní nedostatečně.
  • Spory o zavinění nehody nebo o spoluúčast – Pokud není odpovědnost za nehodu jasně prokázána, pojišťovna může odmítnout plnění či jej poskytnout jen zčásti. V takovém případě je vhodné obrátit se na policii a nechat vypracovat znalecký posudek, který přesně popíše dopravní situaci anebo rozsah újmy na zdraví. Pojišťovny také mohou krátit pojistné plnění v případě, že poškozený porušil právní povinnosti (např. nebyl připoután bezpečnostním pásem, neměl nasazenou helmu apod.), čímž sám přispěl k rozsahu svého zranění. Pokud míra zavinění není správně stanovena, může se celý případ prodražit kvůli nákladům na soudní řízení, které jako jediné může definitivně určit odpovědnost jednotlivých účastníků nehody.
  • Nesouhlas s výší odškodnění – Pojišťovna může požadovanou částku zpochybnit a nabídnout nižší plnění. V některých případech může dokonce zpochybnit i znalecký posudek. Proto je důležité mít kvalitně zpracovaný posudek, který znalec dokáže obhájit i v případném soudním řízení.
  • Špatná nebo chybějící dokumentace – Rovněž nedostatečně vyplněné hlášení nebo chybějící lékařské zprávy mohou vést k zamítnutí žádosti o odškodnění či krácení pojistného plnění.

Jak se bránit proti rozhodnutí pojišťovny?Pokud nesouhlasíte s rozhodnutím pojišťovny, můžete podat nesouhlas s likvidací pojistné události a pokud by došlo k neuznání pojistné události, lze se proti takovému rozhodnutí odvolat. Postupujte přitom následovně:

  • Zjistěte přesný důvod zamítnutí – Pokud důvod není z rozhodnutí patrný, požádejte pojišťovnu o podrobné vysvětlení důvodu zamítnutí.
  • Doplňte potřebnou dokumentaci – Pokud byly důvodem nepříznivého rozhodnutí chybějící důkazy, doložte další podklady (např. lékařské zprávy, policejní dokumentaci či znalecký posudek).
  • Sepište nesouhlas/odvolání – V podání stručně popište situaci, doložte další důkazy a argumentujte právními předpisy.

U koho si může pojištěný stěžovat na způsob vyřízení pojistné události pojišťovnou?

  • Podání odvolání přímo u pojišťovny – Pokud nesouhlasíte s rozhodnutím pojišťovny, podejte nesouhlas anebo odvolání proti takovému rozhodnutí a doložte důkazy podporující váš nárok. Případně požádejte o nové šetření vaší pojistné události. Pokud pojišťovna na vaše odvolání nereaguje, nebo ho zamítne, je na místě se obrátit na advokátní kancelář.
  • Mimosoudní řešení sporu – Pojištěný může podat návrh na zahájení mimosoudního řešení spotřebitelského sporu u České obchodní inspekce (ČOI) (pokud se jedná o neživotní pojištění) nebo u Kanceláře ombudsmana České asociace pojišťoven. Návrh lze podat do jednoho roku od prvního uplatnění nároku u pojišťovny a řízení zpravidla končí do 90 dnů.

Praktické rady

  • Pečlivě si zajistěte veškeré dostupné důkazy – Uschovejte si lékařské zprávy, policejní dokumentaci, faktury spojené s náklady na léčbu a zajistěte si rovněž znalecké posudky.
  • Komunikujte písemně – Všechny žádosti a odvolání posílejte doporučeně nebo
    e-mailem s potvrzením přijetí.
  • Nenechte se odradit prvotním zamítnutím – Často je možné se dohodnout nebo nárok prosadit prostřednictvím mimosoudního jednání za přispění zastoupení právníkem nebo prostřednictvím soudního rozhodnutí.
  • Vyhledejte právní pomoc – Specializovaná advokátní kancelář vám pomůže se strategií a jednáním s pojišťovnou a případně Vás též bude zastupovat u soudního sporu, pokud nebude nárok vypořádán mimosoudně.

Lze tedy uzavřít, že pokud pojišťovna odmítne vaše odškodnění, máte několik možností, jak se bránit. Nejprve se pokuste nárok podložit dalšími důkazy a podat odvolání. Pokud neuspějete, využijte možnosti mimosoudní řešení nebo se můžete obrátit na soud. V každém případě je rozumné se obrátit na specializovanou advokátní kancelář, která Vám s uplatněním Vašeho nároku pomůže.